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Reihe Medizin-Ethik: Diskussion zum Thema Palliativmedizin.

„Ethik in der Medizin“ – unter diesem Motto widmete sich die Johannes Kepler Universität in Kooperation mit der Katholischen Privat-Universität Linz an drei Abenden einem breiten wie spannenden Themenfeld. Im Fokus stand der menschliche Lebenszyklus, von der Zeit vor der Geburt über Grenzsituationen auf der Intensivstation bis zum Lebensende. Der dritte und abschließende Abend befasste sich am 15. März 2017 an der KU Linz mit der Palliativmedizin.

KU-Rektor Dr. Franz Gruber und JKU-Vizerektorin für Medizin Dr.in Petra Apfalter konnten zahlreiche Interessierte begrüßen. Beide unterstrichen die Bedeutung des öffentlichen Diskurses zu Fragen der Medizinethik und das gemeinsame Interesse der Universitäten an einer professionellen und interdisziplinären Behandlung ihrer Fragestellungen.

Am Podium vertreten waren Prim. Univ.-Prof. Dr. Josef Thaler vom Klinikum Wels-Grieskirchen, Dr. Bernhard Reiter, Oberarzt im Krankenhaus der Elisabethinen Linz und Univ.-Prof. Dr. phil. Michael Fuchs, Professor für Praktische Philosophie/Ethik an der KU Linz. Moderiert wurde das Gespräch zum Thema „Wenn das Ende nicht mehr weit ist“ von Dr. Johannes Jetschgo vom ORF.

Aus der Sicht der Ethik nimmt die Palliativmedizin unter den Teilen der Medizin eine Sonderstellung ein. Denn es gibt wohl keinen anderen Teil der Medizin, in dem in Ausbildung und Reflexion – auch in der Selbstdarstellung – philosophische Überlegungen und ethische Selbstvergewisserung einen solch großen Raum haben. Hier geht es um das allmähliche Bewusstwerden des nahen Todes, Angst vor der Unentrinnbarkeit, existenzielle Krisen, Scheitern von Lebensentwürfen, um Autonomie, Fürsorge, Abhängigkeiten von geliebten Menschen und die Sorge vor einem Zur-Last-Fallen. Palliativmedizin hat es mit zeitlicher Endlichkeit zu tun, mit Kontingenz, mit der Annahme des Unabwendbaren und sie ist die Einlösung einer ethisch gut begründeten moralischen Forderung: Schwerkranke und sterbende Patienten müssen angemessen behandelt und begleitet werden.

Noch in einem weiteren Sinn ist die Palliativmedizin ein gutes Beispiel für die Ethik in der Medizin. In der neueren Reflexion darüber, welche Ethik denn für die Bioethik und die Medizinethik angemessen ist, hat sich eine Konfliktlinie abgezeichnet. Während die Bioethik gerade gegen die traditionelle ärztliche Ethik die Bedeutung der Selbstbestimmung betont hat, die Vermeidung und Verhinderung jedes Paternalismus, rekurriert die Palliativmedizin auf ein Paradigma, welches sie „Ethik der Sorge“ oder „der Fürsorge“ nennt, man spricht dann lieber von palliative care als von Palliativmedizin und zur palliative care gehört eben die ethics of care. Gerade in der Phase terminaler Krankheit, so die Überlegung, darf man sich die Menschen nicht als autarke Akteure vorstellen, sondern als in Bindungen und Beziehungen stehende. Sie sind im Idealfall Teile eines sozialen Netzes.

Ob und wie Autonomie und Sorge aber zusammengedacht werden können, dass ist gerade auch eine Frage, die nicht nur Palliativmediziner betrifft, sondern die auch Rückwirkungen auf die philosophische Ethik hat. Die Antworten der Philosophie sind auch für das Verständnis der Palliation in der Medizin hilfreich.

Univ.-Prof. Thaler erläuterte die Rolle von Schmerztherapie und der Palliation ausgehend von der Onkologie. An spezifischen Krankheiten wie Chronisch myeloische Leukämie, Dickdarmkarzinom, Pankreaskarzinom zeigte er auf, was erreicht werden kann, wie Lebensdauer und Lebensqualität verbessert werden können. Wo eine Entscheidung zwischen Lebensdauer und Lebensqualität erforderlich ist, verwies er darauf, dass Ärztinnen und Pfleger nicht aus ihren Präferenzen auf die Wünsche der Patienten schließen dürften.

Dr. Reiter zeigte auf, dass nicht-onkologische Erkrankungen, wie chronische Lungen und Herzerkrankungen und auch neurodegenerative Erkrankungen zunehmend Thema der Palliativen Versorgung seien. Diese haben andere Betreuungserfordernissen und sehr oft andere Entscheidungslinien. Palliative Care vertrete einen multiprofessionellen und interdisziplinären Betreuungsansatz. Reiter betonte, dass es meist die Pflegerinnen und Pfleger seien, die rund um die Uhr an der Bettkante der Patientinnen und Patienten seien.

Eine gute Schmerztherapie, so machen Dr. Reiter und Prof. Fuchs deutlich, muss als Teil einer umfassenderen Praxis verstanden werden, deren Ziel es letztlich ist, Patienten nach einer infausten Prognose Selbstbestimmungsmöglichkeiten zu geben oder zurückzugeben. Dazu kommt es maßgeblich auf eine gute Kommunikation an, auch mit den Angehörigen.

Im Schmerz liege die Gefahr, so Fuchs, dass wir kein Verhältnis mehr zu unserem Körper finden können. Palliativmedizin ist somit die Chance, ein solches Verhältnis fortzusetzen oder wiederzufinden. Freilich könne man darauf verzichten, aber sicher kann man das nur persönlich und nicht stellvertretend geschehen. In der Praxis, so Reiter, geschehe das nur in ganz seltenen Fällen. Zu einer guten Kommunikation gehöre das Wahrnehmen und Ernstnehmen von Gefühlen auf beiden Seiten.

Von li.: OA Dr. Bernhard Reiter, Prim. Univ.-Prof. Dr. Josef Thaler, JKU-Vizerektorin für Medizin Dr.in Petra Apfalter, Univ.-Prof. Dr. Michael Fuchs.
Von li.: OA Dr. Bernhard Reiter, Prim. Univ.-Prof. Dr. Josef Thaler, JKU-Vizerektorin für Medizin Dr.in Petra Apfalter, Univ.-Prof. Dr. Michael Fuchs.

Auch wenn uns die Palliation als moralische Forderung intuitiv einsichtig sei, so sei ihre Rolle in der Medizin nicht so klar und so selbstverständlich. Fuchs führte aus , dass er sich zuerst Anfang der 90er Jahre mit der Hospizbewegung und mit palliative care beschäftigt habe und damals mussten sich ihre Vertreter gegenüber der kurativen Medizin allererst behaupten. Auch historisch sei die Sache nicht so klar. Schon zum hippokratischen Eid gebe es Deutungen, die besagen, er wolle die Ärzte von den aussichtslosen Fällen abhalten. Auch für das Mittelalter und die frühe Neuzeit, so der historische Befund, gelte, dass man Sterbende eher den Seelsorgern überlassen habe.

Welches Gewicht palliative Medizin haben soll, ob sie gegenüber kurativer Medizin vielleicht gar priorisiert werden sollte, bleibt strittig. Man kann wohl sagen, dass die Empfehlungen des Europarates zur Strukturierung der palliativmedizinischen und –pflegerischen Versorgung von 2004 noch nicht flächendeckend umgesetzt sind. Dr. Reiter und Prof. Thaler wiesen dazu auf ein breites Spektrum an Möglichkeiten und Erfordernissen hin: Palliativstationen, Palliativkonsiliardienste im Krankenhaus, mobile Palliativteams, stationäre Hospize, mobile Hospizteams. Linz und Oberösterreich seien hier zwar Vorreiter für Österreich, durch sei noch viel zu tun, so waren sich das Publikum und die Experten auf dem Podium einig, damit gerade auch in den Pflegestationen, Pflegeheimen und Altenheimen die Lebensqualität in der letzten Lebensphase gut sei. 

Von li.: Univ.-Prof. Dr. Michael Fuchs, Professor für Praktische Philosophie/Ethik an der KU Linz, Prim. Univ.-Prof. Dr. Josef Thaler vom Klinikum Wels-Grieskirchen, OA Dr. Bernhard Reiter, Krankenhaus der Elisabethinen Linz, Dr. Johannes Jetschgo, ORF OÖ.

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